Pentingnya "DOKUMENTASI"

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan secara profesional, tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di institusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah, tetapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu, dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada.

B. Rumusan Masalah

- Apa saja tujuan dari dokumentasi ?

- Apa fungsi dari dokumentasi ?

- Apa prinsip dokumentasi ?

- Bagaimana pendokumentasian manajemen kebidanan pada ibu bersalin ?

- Bagaimana pendokumentasian pada bayi baru lahir ?

C. Tujuan

- Mahasiswa mampu mengetahui tujuan dari dokumentasi

- Mahasiswa mampu mengetahui fungsi dari dokumentasi

- Mahasiswa mampu mengetahui prinsip dokumentasi

- Mahasiswa mampu mengetahui pendokumentasian manajemen asuhan kebidanan pada ibu bersalin

- Mahasiswa mampu mengetahui pendokumentasian manajemen kebidanan pada bayi baru lahir

BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI

Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumen juga dikenal dengan istilah charting, recording, dan recort keeping. Chart adalah sebuah dokumen yang menberikan informasi yang berguna bagi pasien dan informasi tentang perawatan kesehatannya. Pengertian lain dari chart adalah sebuah grafik yang terdapat pada suatu papan yang memperlihatkan suatu pertukaran dan variasi dari temperatur, nadi, pernafasan, dan tekanan darah.

Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumen asuhan kebidanan antara lain meliputi : kondisi kesehatan pasien, kebutuhan pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah di terima.

B. TUJUAN DOKUMENTASI

Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :

1. Sebagai sarana komunikasi

Dokumentasi yang dibuat dengan lengkap dan akurat sangat berguna dalam membantu mengkomunikasikan asuhan kebidanan yang diberikan oleh anggota tim kesehatan. Dengan adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya pengulangan informasi bagi pasien maupun bagi anggota tim kesehatan, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta bidan akan lebih teliti dalam memberikan asuhan kebidanan.

2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggu gugat

Salah satu upaya untuk melindungi pasien serta menjamin keamanan bidan ditempuh melalui pelayanan asuhan kebidanan yang berkualitas. Hendaknya bidna mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting sebagai langkah antisipatif terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang telah diterima terutama berkaitan dengan masalah hukum. Dengan demikian secara hukum, dokumentasi dapat dijadikan alat untuk melindungi tenaga kesehatan dalam menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diterima.

3. Sebagai sarana informasi statistik

Data statistik yang tercantum dalam dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan institusi dimasa yang akan datang, antara lain : sumber daya manusia, sarana prasarana, dan kebutuhan teknis.

4. Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelayanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan maupun mahasiswa kesehatan yang lain untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkan pengetahuan yang diperoleh di institusi pendidikan maupun di tempat praktik (institusi pelayanan).

5. Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi asuhan kebidanan dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan asuhan kebidanan yang telah diberikan. Melalui kegiatan penelitian ini, diharapkan akan tercipta suatau bentuk asuhan kebidanan yang efektif, aman, dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yang baik dan benar, diharapkan akan mencapai asuhan kebidanan berkualitas. Suatu perbaikan kualitas pelayanan kesehatan tidak dapat diperoleh tanpa dokumentasi yang kontinu dan akurat, baik oleh bidan maupun tenaga kesehatan yang lain.

7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan

Melalui asuhan kebidanan yang baik dan benar, akan didapatkan data aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan yang dilakukan oleh bidan melalui langkah-langkah manajemen asuhan kebidanan.

C. FUNGSI DOKUMENTASI

1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan

Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.

2. Perlindungan hukum

Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Dokumentasi dapat bersifat kritis dalam menetukan apakah asuhan kebidanan yang telah diberiakan telah memenuhi standar atau tidak. Dokumentasi yang dibuat tepat waktu, akurat dan lengkap akan melindungi diri bidan dari adanya gugatan hukum.

3. Mematuhi standar pelayanan

Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi). Institusi yang telah terakreditasi baik, tentu saja memiliki sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dipakai juga sesuai dengan standar/peraturan yang dikeluarkan oleh pihak pembuat kebijakan (pemerintah).

4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayaan, selain itu dokumentasi juga merupakan sumber data dan informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset. Pada akhirnya dokumentasi pun dapat dipergunakan sebagai alat untuk mempertanggungjawabkan pelaksanaan suatu pekerjaan/kegiatan.

D. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI

Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.

1. Nilai administrasi

Sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.

2. Nilai hukum

Rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.

3. Nilai keuangan

Semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.

4. Nilai riset data

Informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.

5. Nilai edukasi

Informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.

Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:

1. Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.

2. Hendaknya tulisan mudah dibaca. Sebaiknya tulisan menggunakan tinta warna hitam atau biru, sehingga apa bila hendak digandakan tulisan akan tampak jelas.

3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.

4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.

5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.

6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.

7. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :

a. Perubahan kondisi pasien atau muncul masalah baru.

b. Respon pasien terhadap tindakan yang diberikan bidan.

c. Respon pasien terhadap kegiatan konseling oleh bidan.

8. Hindari dokumentasi yang bersifat baku.

9. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima.

10. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.

11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan nama terang.

12. Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

E. METODE PENDOKUMENTASIAN

1. SOAP

S ® Subjektif

- Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese

- Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

- Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakayng” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O ® Objektif

- Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

- Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .

- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A ® Assesment

- Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P ®Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan Assesment.

- Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

- Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan

- Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

2. SOAPIER

S®Subjektif

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O ® Objektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A® Analisa/Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P®Perencanaan/Planning

I®Implementasi

E® Evaluasi

R®Revisi

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.

3. SOAPIE

S®Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney.

O®Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaanlaboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A®Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkansecara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

a. Diagnosa/masalah.

b. Antisipasi diagnosa/masalah.

c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney

P®Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaanberdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini meliputi :

a. Rencana konsultasi

b. Rencana tes diagnostic/laboratorium.

c. Rencana rujukan (bila diperlukan).

d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.

e. Rencana follow up/tindak lanjut.

I®Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney

E® Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatanini sebagai langkah VII Varney.

4. HELEN VARNEY

Langkah 1 : Tahap Pengumpulah Data Dasar

Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara :

Anamnesis. Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas, bio-psiko-sosial-spiritual, serta pengetahuan klien.
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, meliputi :

a. Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auscultasi, dan perkusi )

b. Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi/USG, dan cacatan terbaru serta catatan sebelumnya ).

Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi yang akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya. Sehingga dalam pendekatan ini harus komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan valid.

Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.

Langkah 2 : Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi atas data-data yang telah dikumpulkan.

Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Rumusan diagnosis dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosis tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosis.

Diagnosis kebidanan adalah diagnose yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnose kebidanan.

Standar nomenklatur diagnosis kebidanan :

1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi.

2. Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan.

3. Memiliki cirri khas kebidanan.

4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktek kebidanan.

5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

Langkah 3 : Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi Penanganannya.

Pada langkah ini bidan mengidantifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis atau masalah potensial ini menjadi benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.

Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosis potensial tidak terjadi. Sehingga langkah ini benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional atau logis.

Kaji ulang apakah diagnosis atau masalah potensial yang diidentifikasi sudah tepat.

Langkah 4 : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien.

Mengindentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau tenaga konsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.

Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan.

Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak.

Data baru mungkin saja dikumpilkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter. Situasi lainnya tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari preeclampsia, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes, atau masalah medic yang serius, bidan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi yang paling tepat dalam manajemen asuhan kebidanan.

Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.

Langkah 5 : Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh.

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah terindentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologis. Dengan kata lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan setiap aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua pihak, yaitu oleh bidan dank lien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.

Langkah 6 : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman.

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bias dilakukan seluruh oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggungjawab untuk mengarahkan pelaksanaannya, misalnya memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana.

Dalam situasi di mana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah tetap bertanggungjawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.

Kaji ulang apakah semua rencana asuha telah dilaksanakan.

Langkah 7 : Mengevaluasi

Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi kefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi dalam diagnose dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.

Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui manajemen tidak efektif serta melakukan penyusaian terhadap rencana asuhan tersebut.

CONTOH PENDOKUMENTASIAN MENURUT HELEN VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

Tanggal / jam : 22 Januari 2011 / 08.15 WIB

Tempat praktek : RS Umi Barokah

I. PENGKAJIAN DATA

A. Data subyektif

1. Biodata:

Nama klien: Ny. W

Umur: 22 th

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Agama: Islam

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Alamat: Lanjaran, Musuk, Boyolali

Nama Suami: Tn. G

Umur: 22 Th

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Agama: Islam

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Swasta

2. Keluhan utama: ibu mengatakan bahwa ia merasakan perutnya mules dan kenceng-kenceng sejak tadi malam (23.00 wib) dan mengeluarkan lender darah.

3. Riwayat haid

Menarche : 13 tahun

Lamanya : 6 hari

Siklus : 28 hari

Banyak : 2 kali ganti pembalut perhari

Keluhan : tidak ada

4. Riwayat kehamilan sekarang

a. GPA : G2P0A1

b. HPHT : 18 April 2010 HPL : 25 Maret 2011

c. Umur kehamilan : 39 minggu 6 hari

d. Gerakan janin : 15 x/hari, gerakan terakhir: 3x/10 menit

e. ANC : 4 x di bidan

f. Imunisasi TT

- TT I : 8 Agustus 2010 UK : ± 16 minggu

- TT II : 8 September 2010 UK : ± 20 minggu

g. Keluhan-keluhan pada:

Trimester I : Mual-mual

Trimester II : Tidak ada

Trimester III : Sering kencing

5. Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu:

No	G P A	Umur kehamilan	Jenis kelamin	Jenis persalinan	Komplikasi/ Penyulit	penolong	Keadaan nifas
1.	G1	± 6 mggu	-	-	-	-	-
2.	G2	Hamil sekarang

6. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan yang lalu : ibu mengatakan tidak pernah merasakan gejala

Jantung: berdebar-debar dan mudah lelah

TBC: batuk terus menerus lebih dari 2 minggu

Ashma: sesak nafas

DM: luka yang tidak sembuh-sembuh

Hipertensi: pusing sekali

Hepatitis: kuku, mata dan kulit berwarna kuning

 Epilepsy: kejang-kejang

 Penyakit kelamin

 GO: kencing nanah

 HIV-AIDS: mudah sakit, diare, berat badan turun drastis

 Lain-lain: tidak ada

b. Riwayat kesehatan sekarang: ibu mengatakan bahwa saat ini dirinya tidak sedang menderita

penyakit apapun

c. Riwayat penyakit keluarga: ibu mengatakan bahwa,

a. Penyakit/kelainan dlm keluarga: tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis, PMS dan penyakit menurun seperti Diabetes militus dan jantung

b. Keturunan kembar: tidak ada

c. Lain-lain: tidak ada

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Frekuensi

Porsi

Jenis makanan

Keluhan

Makanan pantang

2 x/hari

1 piring

Nasi, sayur, lauk

Tidak ada

b. Eliminasi

Frekuensi BAK

Keluhan

Frekuesi BAB

Keluhan

4-5 x/hari

Tidak ada

1 x/hari

Tidak ada

c. Tidur

Siang

Malam

Keluhan

± 1-2 jam

± 7-8 jam

Tidak ada

8. Riwayat KB

Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah

Lamanya : -

Keluhan : -

Rencana KB : ya

Jenis kontrasepsi : suntik 3 bulan

Kapan : segera setelah masa nifas

Tanggapan suami : sangat mendukung

Jumlah anak yang diinginkan : 2 anak

9. Keadaan psiko-sosial

a. Perasaan menghadapi persalinan : ibu agak takut dengan persalinannya karena merupakan pengalaman pertama

b. Dukungan keluarga : sangat mendukung

c. Adat menghadapi persalinan :tidak ada

d. Kebiasaan hidup

- Merokok dan minuman keras : tidak pernah

- Minum jamu : tidak pernah

B. Data Obyektif

1. Tanda-tanda vital

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tensi : 120/80 mmHg

d. Nadi : 84 x/menit

e. Suhu : 36,2 ºC

f. Pernafasan : 24 x/menit

2. Pengukuran tinngi badan dan berat badan

a. Tinggi badan : 160 cm

b. BB sebelum hamil :55 kg

c. BB sekarang : 67 kg

3. Kepala dan leher

a. Wajah : tidak odema, tidak ada kloasma

b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidah ikterik

c. Telinga OMA/OMP: tidak OMA/OMP, simetris, bersih

d. Gusi dan gigi : gusi tidak bengkak, tidak mudah berdarah, gigi lengkap, tidak berlubang, tidak ada caries dentis

e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan parotis

f. Payudara : bentuk dan besar simetris, tidak ada benjolan, putting menonjol, hiperpigmentasi pada papilla dan areola, pengeluaran kolostrum

g. Ekstremitas :

- -	- -
- -	- -

- Odema :

- Kuku jari : agak pucat

- Varices : tidak ada

- Reflek patella : +/+

h. Abdomen

- Luka bekas operasi : tidak ada

- TFU : 36 cm

- Gerakan janin : ada

- Kontraksi uterus : 4 x 10 menit

Durasi : 35 detik

Intensitas : kuat

- Palpasi abdomen

Leopold I : TFU teraba 2 jari di bawah Px, fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : kanan teraba keras, memanjang seperti papan (punggung), kiri teraba kecil-kecil (ekstremitas)

Leopold III : bagian terbawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV : tangan divergen, kepala masuk panggul 3/5 bagian

- Pemeriksaan Osborn : tidak dilakukan

- DJJ : teratur, 11-12-12=140 x/menit

i. Genetalia eksterna

Vagina: varices : tidak ada

Infeksi : tidak ada

Cairan : lendir darah

Kelenjar bartolini: Odema : tidak ada

Masa/kista : tidak ada

Cairan : tidak ada

j. Anus dan rectum : tidak ada haemoroid

k. Pemeriksaan dalam (vagina toucher)

- Vagina : membuka

- Portio : menipis

- Pembukaan : 7 cm

- Kulit ketuban : utuh

- Presentasi : kepala

- Penurunan kepala: 3/5

- Ubun-ubun kecil di jam: jam 11

l. Pemeriksaan laboratorium

- Glukosa urine : tidak dilakukan

- Protein urine : tidak dilakukan

- Golongan darah : B/Rh +

- Hb : 12,1 g/dl

- Lain-lain : tidak ada

m. Pemeriksaan penunjang lain

- USG : tidak dilakukan

- Lain-lain: tidak dil

II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

Tanggal: 22 Januari 2011 Jam: 08.25 wib

a. Diagnose kebidanan

Ny. W umur 22 th G2P0A1, UK 39mgg 4hr hamil aterm, janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk paggul 3/5 bagian, dengan kala I fase aktif.

Ø Dasar subyektif :ibu mengatakan bahwa perutnya kenceng-kenceng sejak jam 23.00 wib serta mengeluarkan lendr darah, ini merupakan kehamilannya yang ke 2, keguguran 1 x.

Ø Dasar obyektif :palpasi Leopold I: TFU dua jari di bawah Px, fundus teraba bokong; Leopold II: puka, kiri ekstremitas janin; Leopold III: teraba kepala; Leopold IV: kepala masuk panggul 3/5 bagian; DJJ=140x/menit; VT pembukaan 7 cm.

b. Masalah

Tidak ada

c. Mengantisipasi diagnose

Tidak ada

III. MENGANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. MENYUSUN RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

Tanggal/jam : 22 Januari 2011/08.30 wib

1. Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan

2. Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi

3. Ajarkan pada ibu ubtuk menarik nafas panjang jika ada his

4. Anjurkan ibu untuk makan atau minum saat tidak ada his

5. Anjurkan pada ibu untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap

6. Anjurkan ibu untuk miring kiri

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

Tanggal/jam: 22 Januari 2011/ 08.35 wib

1. Mengobservasi KU, TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/ bila ada keluhan yang meliputi TD, S, N, R, kontraksi, pembukaan, produksi urine dan DJJ setiap setengah jam.

2. Mempersiapkan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi

- Diri: clemek plastic, topi, kaca mata, masker, handscoon, sepatu both

- Alat:

a. Partus set: Bak instrument berisi: handscoon steril, 2 klem tali pusat, 1 guntung tali pusat, 1 gunting episiotomy, setengah kocker, benang tali pusat/klem tali pusat, kasa steril.

b. Hetting set: bak instrument berisi 1 naldfoeder, 1 gunting benang, 1 jarum otot, 1 jarum kulit, catgut secukupnya, kasa steril.

c. 1 spuit 3 cc, lidocain 1% 2 ampul

d. Obat-obatan untuk ibu dan bayi

- Untuk ibu: 1 ampul oksitosin 10 IU, 1 ampul metergine 0,2 mg, cairan infuse RL, 1 infus set

- Untuk bayi: tetes mata anti biotic, 1 ampul vit K, 1 unit vaksin Hepatitis (uniject)

e. Perlengkapan lain

Tempat placenta, tempat pakaian kotor, tempat sampah, bengkok, kapas DTT, kom klorin, timbangan bayi, metlin, pengukur panjang bayi.

f. Alat resusitasi

Penghisap lender (suction), tabung O₂, balon sungkup, headbox.
Tempat: bersih, aman, tenang, ruangan hangat, penerangan cukup, ada meja yang bersih dan mudah terjangkau tangan penolong, bed.

3. Mengajarkan pada ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, yaitu menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan pelan-pelan melalui mulut untuk relaksasi dan mengurangi rasa nyeri saat ada his.

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk menambah tenaga sat meneran nanti

5. Menganjurkan pada ibu untuk tidak meneran sat ada his sebelum pembukaan lengkap karena akan menyebabkan odema jalan ahir sehingga akan mempersulit kelahiran bayi.

6. Menganjurkan pada ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi darah dan mempercepat penurunan kepala bayi

VII. EVALUASI

Tanggal/ jam: 22 Januari 2011/10.45 wib

1. Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan sudah dilakukan

2. Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi sudah dilakukan

3. Ibu sudah mengerti dan sudah menarik nafas panjang jika ada his

4. Ibu bersedia untuk makan atau minum saat tidak ada his

5. Ibu bersedia untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap

6. Ibu bersedia untuk miring kiri

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

3.1 Pengkajian Data

Tanggal pengkajian : 20 Maret 2012

Pukul : 21.00 WIB

1. Data Subyektif

a. Identitas / Biodata

Nama bayi : Bayi Ny “Y”

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : perempuan

Tanggal/Jam Lahir : 19 Maret 2012

Pukul : 07.10 WIB

Nama Ibu : Ny “Y” Nama Ayah : Tn “K”

Umur : 27 tahun Umur : 29 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kalidawir Alamat : Kalidawir

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan bayi lahir secara SC di RS KIA Citra Sehat Tulungagung pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 07.10 WIB dengan jenis kelamin bayi perempuan, berat badan 3000 gr, panjang badan 49 cm.

c. Riwayat Antenatal

G2P0010 UK 42 minggu, teratur memeriksakan kehamilannya di BPS 8x oleh bidan

Imunisasi TT : tidak dikaji

Kenaikan BB : tidak dikaji

d. Riwayat Penyakit Kehamilan

1) Perdarahan : Tidak ada

2) Pre Eklampsia/Eklampsia : Tidak ada

3) Penyakit kelamin : Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin

4) Lain-lain : Tidak ada

e. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan : Selama hamil ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang dan menu bervariasi seperti nasi, sayur, lauk, buah dan lain-lain. Ibu minum + 2 liter/hari.

b. Obat-obatan/jamu : Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah minum jamu tradisional, ibu juga mengkonsumsi obat-obat yang diberikan bidan setelah periksa.

c. Merokok : Ibu tidak pernah merokok

d. Lain-lain : Tidak ada

f. Riwayat persalinan

Lahir tanggal : 19 Maret 2012

Pukul : 07.10 WIB

Tempat persalinan : RS KIA Citra Sehat

Jenis persalinan : SC

Ditolong oleh : dokter SpOG

A-S : 7-8

Jenis kelamin : perempuan

BB : 3000 gr

PB : 49cm

g. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang mempunyai penyakit menular, menurun ataupun menahun seperti jantung, asma, DM, hipertensi, ginjal dan lain-lain.

h. Pola Kebiasaan Bayi Sehari-hari

Nutrisi : Bayi diberikan ASI sering dan semaunya.

Eliminasi : BAB + 1 – 2 kali/hari konsistensi lunak

BAK +6 – 7 kali/hari, lancar

Istirahat : Bayi tidur + 18 – 20 jam/hari

Kebersihan Diri : Bayi mandi 1x setiap pagi,sibin 1x setiap sore

2. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Pernafasan : 45x/mnt

Nadi : 118x/mnt

Suhu : 36,7⁰C

b. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi / Palpasi

Kepala : Rambut jarang, tidak ada moulage, tidak ada caput succadenum, tidak ada cephal hematoma

Ubun-ubun : Datar, tidak ada tanda-tanda dehidrasi ubun-ubun besar dan kecil belum menutup

Muka : Bersih, simetris, tidak ada oedema, kulit kemerahan, tidak pucat, tidak ada ikterus.

Mata : Bersih, simetris, sklera putih (tidak ikterus), conjungtiva merah muda (tidak anemis), tidak ada blenorhoe.

Hidung : Bersih, simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polips.

Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, tidak ada kelainan seperti labyoskisis, palatoskisis, refleks sucking bagus.

Telinga : Bersih, simetris, tidak ada serumen, daun telinga tidak menempel pada kulit kepala.

Leher : Bersih, simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak terdapat struma.

Dada : Bersih, simetris.

Abdomen : Bersih, simetris, tidak ada pembesaran hepar

Tali pusat : Bersih, masih basah, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Punggung : Bersih, simetris, tidak ada spina bifida

Genitalia : Bersih

Anus : Bersih, tidak ada atresia ani

Ekstremitas atsa dan bawah : Bersih, simetris, tidak ada kelainan seperti syndactily dan polidactily.

Kulit :Warna kemerahan, agak mengelupas, turgor kulit baik.

2) Perkusi

Abdomen : Tidak ada kembung

3) Auskultasi

Dada : Tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, bunyi jantung normal

Abdomen : Bising usus (+)

c. Pemeriksaan Khusus

1) Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 3000 gr

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 34 cm

SOB : 33 cm

MC : 36 cm

FO : 34 cm

Lingkar dada : 30 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

2) Refleks

Refleks Moro : Positif

Refleks Rooting : Positif

Refleks Sucking : Positif

Graphs / Platar : Positif

Graphs Walking : Tidak dikaji

3.2 Interpretasi Data

Tanggal 20 Maret 2011

Pukul 20.05 WIB

Dx/Mx/Keb

Data Dasar

Dx: Bayi baru lahir By. Ny “Y” usia 1 hari

Masalah : tidak ada

Ds : Ibu mengatakan bayi lahir secara SC di RS KIA Citra Sehat Tulungagung pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 07.10 WIB dengan jenis kelamin bayi perempuan, berat badan 3000 gr, panjang badan 49 cm.

Do : bayi lahir SC oleh dokter SpOG pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 07.10 WIB

A-S : 7-8

Jenis kelamin: perempuan

BB : 3000 gr

PB : 49cm

Keadaan umum : Baik

Pernafasan : 45x/mnt

Nadi : 118x/mnt

Suhu : 36,7⁰C

Tidak ada kelainana dan tidak ada tanda-tanda infeksi

3.3 Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

Ikterus dan infeksi neonatorum

3.4 Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera atau Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter obgyn

3.5 Intervensi

Tanggal 20 Maret 2012

Pukul 20.08 WIB

Dx/Mx/Keb	Intervensi	Rasional
Dx: Bayi baru lahir By. Ny “Y” usia 1 hari Mx: -	Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan tidak terjadi infeksi neonatorum dan ikterus Kriteria Hasil Keadaan umum bayi baik Tanda-tanda vital normal Tidak ada tanda infeksi Intervensi 1. Jalin komunikasi dengan keluarga pasien 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pemeriksaan 3. Pertahankan suhu tubuh bayi 4. Lakukan perawatan tali pusat 5. Kaji tanda-tanda bahaya pada bayi a. Hipotermi atau Hipertermi b. Ikterus c. Tanda infeksi 6. Beri imunisasi HB unijecck 7. Ajarkan pada keluarga cara perawatan bayi sehari-hari 8. Berikan penyuluhan untuk ibu tentang pemberian ASI eksklusif	1. Keluarga lebih kooperatif 2. Pencegahan infeksi 3. Mencegah hipotermi 4. Mencegah terjadinya infeksi 5. Mengetahui sedini mungkin adanya tanda bahaya pada bayi sehingga dapat segera ditangani 6. Memberikan kekebalan pada bayi terhadap virus hepatitis 7. Keluarga dapat merawat bayi secara mandiri dan meningkatkan kesehatan bayi. 8. ASI merupakan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan bayi

3.6 Implementasi

Tanggal 20 Maret 2012

Pukul 21.10 WIB

Dx/Mx/Keb

Implemebtasi

Dx: Bayi baru lahir By. Ny “Y” usia 1 hari

Mx: -

1. Menjalin komunikasi dengan keluarga pasien

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pemeriksaan

3. Memperrtahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi mennunakan kain yang bersih dan kering.

4. Melakukan perawatan tali pusat pada bayi dengan membungkus tali pusat menggunakan kasa steril.

5. Mengkaji tanda-tanda bahaya pada bayi

a. Hipotermi atau Hipertermi

b. Ikterus

c. Tanda infeksi

6. Memberi imunisasi HB unijeck pada bayi dengan menyuntikkan vaksin HB 1/3 paha bagian luar (IM).

7. Mengajarkan pada keluarga cara perawatan bayi sehari-hari antara lain:

a. Cara memandikan bayi

b. Cara merawat tali pusat

c. Mengganti popok bayi setiap kali basah dengan popok yang bersih dan kering

8. Memberikan penyuluhan untuk ibu tentang pemberian ASI eksklusif yaitu pemberian ASI saja selama 6 bulan tanpa makanan tambahan dengan frekuensi pemberian sesering mungkin.

3.7 Evaluasi

Tanggal 21 Maret 2012

Pukul 21.00 WIB

Dx/Mx/Keb

Evaluasi

Dx: Bayi baru lahir By. Ny “Y” usia 1 hari

Mx: -

S : ibu mengatakan telah mengerti apa yang disampaikan petugas kesehatan dan melaksanakan semua anjuran nakes dalam perawatan bayinya

O :

Keadaan umum bayi baik

TTV

Suhu : 36,5⁰C

Nadi : 112x/menit

RR : 45x/menit

Tali pusat : belum lepas, belum kering, tidak ada tanda-tanda infeksi

Bayi sudah minum ASI

Bayi dlam keadaan baik dan tidak ada tanda bahaya.

A : Bayi baru lahir By Ny”Y” usia 2 hari

P :

a. Pemberian ASI Eksklusif

b. HE tentang cara perawatan bayi sehari-hari

c. HE tentang imunisasi dasar pada bayi, seperti : HB, BCG, polio, DPT dan campak

Tanggal : 12 Sept 2008 Pukul : 07.30 WIB

S : Ibu mengatakan telah mengerti apa yang disampaikan bidan dan melaksanakan semua anjuran bidan dalam perawatan bayinya.

O : Keadaan umum bayi : baik

TTV Suhu : 36,5⁰C

Nadi : 104x/mnt

RR : 40x/mnt

 Tali pusat : Belum lepas, sudah kering, tidak ada tanda-tanda infeksi.

 Minum ASI : Baik / kuat

 Bayi dalam keadaan baik dan tidak ada tanda bahaya ataupun kelainan lain.

A : Bayi Ny “B” Neonatus Aterm umur 3 hari dengan keadaan fisiologis.

P : - Lakukan kunjungan rumah 4 hari lagi

- Berikan penyuluhan kepada ibu tentang gizi seimbang dan ibu banyak mengkonsumsi sayur.

- HE tentang perawatan bayi sehari-hari

- HE tentang imunisasi dasar pada bayi

BAB III

PENUTUP

Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang berkaitan.

Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.

DAFTAR PUSTAKA

Muslihatun, Wafi Nur, dkk.2009.Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta:Fitramaya

Muslihatun, Wafi Nur.2010.Asuhan Neonatus Bayi dan Balita.Yogyakarta:Fitramaya

Cari Blog Ini

KEBIDANAN

Pentingnya "DOKUMENTASI"

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

Asuhan Kebidanan Nifas dan menyusui

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN NEONATUS, BAYI, BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH